Anna-Lisa dog i legionella - polis: vattnet var för kallt
Polis: Man nonchalerade larm 5 000 gånger
Publicerad 2023-03-06
Anna-Lisa Hansson smittades av legionella och dog när hon bodde på ett äldreboende. Polisen har nu inlett en förundersökning om vållande till annans död.
Polisinspektör Marcus Leijon skriver i ett yttrande att vattnet varit för kallt i ledningarna. Han misstänker dessutom att kommunen velat dölja sanningen.
– Det är någon som inte talar sanning, säger Marcus Leijon, grova brott polisen region väst.
I februari 2022 bor 94-åriga Anna-Lisa Hansson på äldreboendet Kaverös äng i Göteborg. Hon är pigg och klar i huvudet och spelar Bingolotto varje söndag.
Anna-Lisa trivs på boendet och uppskattar tryggheten i att ha personal i närheten.
Men det ska visa sig att miljön på boendet är allt annat än trygg. I ledningar och rör till duschen lurar en osynlig fara.
Vatten med legionellasmitta.
Fredagen den 25 februari är Anna-Lisas dotter som vanligt på besök. De tar en fika utomhus. Anna-Lisa sitter i sin rullstol klädd i jacka, mössa och sin hemvirkad filt.
– Jag hade köpt wienerbröd. Mamma var nöjd med tillvaron. Det var jättefint väder och solen kom upp över trädtopparna. Vi pratade om sommaren som var på väg, säger Carina Larusson, Anna-Lisas dotter.
Desperat efter luft
Dagen efter är Anna-Lisa sjuk. På söndagen körs hon akut till sjukhus.
På måndagen hälsar Carina på henne. Det är besöksförbud på grund av Covid-19 men avdelningen gör ett undantag.
– Hon kastade sig av och an i sängen och var desperat efter luft. Det var fruktansvärt att se. Två dagar tidigare hade vi ju suttit och fikat i godan ro i solen.
Läkaren konstaterar att Anna-Lisa har fått legionella och är utom räddning. En dryg vecka senare är hon död.
Aftonbladet har tagit del av dödsorsaksintyget. Där står det att Anna-Lisa dött av hjärtsvikt som en följd av en legionellainfektion i kombination med hjärtflimmer.
Prover visar legionella
Carina polisanmälde dödsfallet och kontaktade Ulf Krüger, dåvarande fastighetschef på Lokalförvaltningen i Göteborgs stad. Han förklarade att förvaltningen utreder det som hänt. Den 30 maj, tre månader efter Anna-Lisas död, skriver han att:
”Lokalförvaltningens egna utredning pågår då snabbprover av legionella i systemet fortfarande ger utslag.”
Ulf Krüger försäkrade också att förvaltningen gjort det de ska för att förebygga legionella. Han skriver att:
”...jag bifogar här kurvan som visar att vi har legat på 52C i år fram tom 7 mars. Du kan också se att framledningen är 57C. Systemvärden har således varit adekvata och stabila över tid.”
Mejlet kan tolkas som det hade varit rätt temperatur på vattnet. Men när Carina hörde av sig till polisen och frågade hur det gick med deras utredning fick hon en chock. Enligt polisen hade vattentemperaturen varit lägre många gånger.
Lägre temperatur ofta
Aftonbladet har tagit del av polisens yttrande. Enligt polisens yttrande har temperaturen varit för låg drygt 11 000 gånger mellan mars 2021 och juni 2022 . Någon gång så låg som 32,5 grader.
– Det var som en fodersäck för legionella, säger Carina Larusson när vi träffar henne utanför äldreboendet.
Det är en grå eftermiddag i februari. Fasaden till äldreboendet är om möjligt ännu gråare än himlen. Förutom en påväxt av mörkgröna alger längs med husväggen
– Där bodde min mamma. Hon tyckte det var förskräckligt med den smutsiga väggen, säger Carina uppgivet.
Hon är trött på att stånga huvudet mot kommunen utan att ingen vill ta ansvar för det som hände. Och arg över att alla svar hon fått från dem ger ett besked – allt var som det skulle med vattnet. Detta trots att hon har fått ett annat besked från polisen – temperaturen var för låg.
– En sak är säker – hon dog i förtid i legionella på ett kommunalt äldreboende. Det är skandal.
Polis: ”Det är vansinnigt”
Med anledning av Anna-Lisas död har polisinspektör Marcus Leijon, på sektionen för grova brott, inlett en förundersökning om vållande till annans död. Han berättar att en del av vattenledningarna på Kaverös äng var behäftade med larm. Som skulle larma om vattnet gick under 50 grader. Marcus Leijon tycker det är underligt att ingen reagerade när temperaturen var för låg.
– Det är vansinnigt att ingen har reagerat på detta. Som de själva skriver så går det larm om temperaturen är under. Det innebär att någon har nonchalerat ett larm över 5 000 gånger, säger Marcus Leijon och fortsätter:
– Man kan undra varför man överhuvudtaget har ett larm. Det verkar ju inte som man har brytt sig om temperaturen.
Marcus Leijon stötte på patrull när han ville ha ut uppgifterna om vattentemperaturen.
– Jag fick en graf av kommunen där min uppfattning är att man inte ville visa exakt vad vattentemperaturen var.
I stället fick Marcus Leijon kontakta förvaltningen på nytt för att få ut rätt siffror.
– Det kan man också tycka är lite anmärkningsvärt att kommunen från början inte ville vara behjälplig med det.
Svårt att få svar
Ulf Krüger, dåvarande enhetschef på lokalförvaltningen och Lars Mauritzon, avdelningschef på stadsfastighetsförvaltningen, menar dock att det har varit rätt temperatur på vattnet vid tiden för Anna-Lisas insjuknande. Med undantag för korta perioder ska vattnet ha varit tillräckligt varmt för att döda legionellabakterier.
Enligt polisen har det varit under 50 grader 11 000 gånger mellan mars 2021 och juni 2022. Hur kommer det sig att ingen har reagerat?
– Det är inte så att ingen har reagerat. Temperaturerna i ett vattenledningssystem kommer alltid gå upp och ned. Ur ett legionella-perspektiv så innebär korta temperaturfall inga problem om temperaturen går upp till tillräckligt höga nivåer igen. När de höga nivåerna återfås så dör bakterierna. Det som är viktigt är att fånga upp så vi inte får väldigt långa perioder då det understiger, säger Lars Mauritzon, avdelningschef på Stadsfastigheter och fortsätter:
– Hade vi haft möjlighet att öka temperaturen väsentligt i hela systemet så hade det varit förstås det bästa.
Ber inte om ursäkt
Ulf Krüger säger att temperaturen på det recirkulerande varmvattnet kan variera över tid och att larmet går när temperaturen har varit under 50 grader i minst en timme.
Enligt Boverket så måste det vara över 50 grader med god marginal för att legionellasäkra. Vad ser ni för förbättringspotential?
– Ju mer vi höjer över 50 grader desto snabbare avdödar vi legionella. Där har vi det lilla spannet vi kan jobba mot till 60 grader. Det man kan göra som en rutin är spolning med hetvatten, det kan man teoretiskt göra nattetid. Det är inget vi har tillämpat.
I mejl till anhörig har du skrivit att temperaturen har varit 57 grader och att värdena var citat, ”adekvata och stabila”. Varför skrev du så?
– Om man har en medeltemperatur på 52 grader i returen och 57 grader i framledningen så är det en tillräckligt hög nivå för att man inte ska kunna få en tillväxt. Så det är en korrekt bild som har angivits. Det är den här tidsperioden omkring den här tragiska dödsolyckan med legionella som är det intressanta, säger Ulf Krüger.
Anhörig vill att Göteborgs stad ber om ursäkt för att ha orsakat hennes mammas död. Vad säger du om det?
– Hur tragiskt varje dödsfall är så kan jag inte se att vi har varit oaktsamma i vår hantering, säger Ulf Krüger.
Aftonbladet tar också kontakt med en av de tjänstemän som var med och sammanställde stadens egen utredning.
I polisen yttrande var vattnet lägre än 50 grader mer än 11 000 gånger mellan mars 2021 och juni 2022. Vad tänker du om det?
– Det låter inte så bra. Det låter nästan osannolikt, säger tjänstemannen.
Han ber att få kolla upp detta, men återkommer inte.
Nya rutiner efter dödsfallet
Efter Anna-Lisas död införde Äldre samt vård- och omsorgsförvaltningen i Göteborgs stad en ny spolningsrutin där man regelbundet spolar vid tappställen där vattnet stått stilla. Detta för att få bort legionella.
Anna-Lisas dotter Carina Larusson menar att Göteborgs stad borde betala skadestånd för att ha orsakat hennes mammas död. Stadens försäkringsbolag Försäkrings AB Göta Leijon utredde saken med hjälp av en extern konsult och beslutade att inte bevilja ett skadestånd. Carina fick en hänvisning om att, om hon ville, kunde hon begära överprövning i överprövningsnämnden. Vilket Carina gjorde.
Överprövningsnämnden konstaterade brister i vattenledningssystemet till Kaverös äng. I ett protokoll daterat den 30 november 2022 skriver man att:
Kall- och varmvattenrören är av plast och ligger i vissa delar i nära anslutning till varandra (...). Det gör att kallvattnet kan värmas upp av varmvattnet och tvärtom. Det är inte de mest gynnsamma förutsättningarna för att säkerställa att legionellabaketerier inte har kunnat växa till sig..
Överprövningsnämnden ändrade beslutet och beviljade ansvar i skadeståndsfrågan. Men där tog det stopp. Carina nekades på nytt skadestånd.
– Stefan Peterson, enhetschef för Äldre- vård och omsorgsförvaltningen, åsidosatte det beslut som överprövningsnämnden hade gett mig och hänvisade till den första handläggaren avslag, säger Carina Larusson.
Stefan Peterson skriver i ett mejl till Aftonbladet att:
”Vi har följt gällande rutiner och regler och anser att vi inte varit oaktsamma och därmed inte skadeståndsskyldiga. Det i enlighet med Göta Lejons första bedömning. ÄVO har efterfrågat att få överprövningsnämndens bedömning i sak skriftligt. Det har vi ännu inte fått.”
Nu väntar polisinspektör Marcus Leijon på ett utlåtande från Rättsmedicinalverket innan han kan ta ärendet vidare. Han menar att utredningen om vad som hände på Kaverös Äng är unik.
– Det är ett prejudicerande ärende. Så principiellt är det ett viktigt ärende. Inte bara för dottern, utan även för alla andra. För att se vilket ansvar en fastighetsägare har och vad man kan utkräva för ansvar i rätten.